Al Servizio Gestione Giuridica del Personale
								dell’Azienda USL di Reggio Emilia 

IL/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________
Nato/a  a   ____________________________________________ (prov. __________)   il  ________________
residente a ______________________________________________________________________________
in Via  _____________________________________________________________________ n. ___________
CHIEDE

di partecipare alla Selezione pubblica per titoli e colloquio per la formazione di una graduatoria per l’eventuale conferimento di incarichi a tempo determinato di :

DIRIGENTE MEDICO DI GERIATRIA

A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del PR N. 445/2000 e accertati in sede di controllo, verranno applicate le sanzioni previste dal codice panali e dalle leggi speciali in materia di decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera:

DICHIARA
1.	riguardo la cittadinanza:
 di essere in possesso della cittadinanza italiana
 di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana:
	  Cittadinanza del seguente Stato membro dell’U.E. ______________________ 
	  Cittadinanza del seguente Stato ____________________ e possesso di uno dei requisiti di cui all’art. 38 
		– comma 1 e comma 3 bis del DLGS 165/01 e s.m. : _________________________________________

SOLO PER COLORO CHE POSSIEDONO UNA CITTADINANZA DIVERSA DA QUELLA ITALIANA
 di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza
 di essere in possesso degli altri requisiti previsti dal bando per gli altri cittadini della Repubblica
 di avere un’adeguata conoscenza della lingua italiana

2.	riguardo l’iscrizione nelle liste elettorali:
 di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________________________
 di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: __________________________________
3.	riguardo le condanne penali
 di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti 
	penali
 di avere riportato le seguenti condanne penali e/o procedimenti penali in corso: ____________________
( specificare nr. della legge e art. violati ed il Tribunale competente)
4.	di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e requisiti specifici di ammissione:
•	Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso la Università di _________________________
ed ivi abilitato all’esercizio della professione nell’anno __________
•	Iscritto all’Ordine dei Medici della Provincia di _______________________________ dal ________________
•	 Diploma di Specializzazione in _______________________________ conseguito presso la Università 
di __________________________________ il ___________________ (Durata del corso anni ___________)
conseguito ai sensi del Dlgs. 257/91 / D. Lgs.n. 368/99  :   SI  -    NO) 

5.	riguardo agli obblighi militari di essere nella seguente posizione: ____________________________________
(solo per i concorrenti di sesso maschile nati entro il 31.12.1985)

6.	riguardo i servizi prestati:
 di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni
 di aver prestato (o di prestare) servizio con rapporto d impiego presso Pubbliche Amministrazioni e di non essere stato/a destituito/a, dispensato/a o licenziato/a dalle Pubbliche Amministrazioni

7.	eventuali titoli di precedenza o preferenza ____________________________________________
(es. appartenenza categorie protette – figli – etc.)

8.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs30.6.2003 n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Ogni comunicazione deve essere effettuata presso il seguente domicilio :

_________________________________________ Via _______________________________________________
_______________________________________________ Tel. n. _______________________________________

indirizzo mail _________________________________ 

Data______________________

							   Firma ____________________________
(la domanda deve essere sottoscritta dal candidato, pena nullità della stessa)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Il / la sottoscritto / a _________________________________________________________________________
nato / a a ___________________________________________________ il ____________________________
residente a ___________________________________________________________________________
in via__________________________________________________________________ n. ____________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 13 del D.L.vo 196/03* e 
D I C H I A R A:

•	di prestare / avere prestato servizio presso l’Azienda _________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(indicare l’esatta denominazione dell’Ente/Azienda / Datore di lavoro presso cui l’attività è stata prestata, con indirizzo completo, con indicazione se pubblica, privata o accreditata con Servizio Sanitario Nazionale)

•	in qualità di _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(indicare esattamente la qualifica)

•	 a tempo indeterminato,   a tempo determinato,   con contratto di lavoro stipulato con agenzia interinale _________________________________________________________ (indicare la denominazione dell’agenzia)
•	contratto  libero prof.le,      borsista.    volontario,     ricercatore, 
•	altro: ___________________________________________________
(indicare la tipologia del rapporto di lavoro)

•	con impegno orario settimanale di ore _____________ indicare l’impegno orario settimanale

•	dal  ___________________________ al _________________________
dal  ___________________________ al _________________________
dal  ___________________________ al _________________________ 
dal  ___________________________ al _________________________
indicare esattamente la data di inizio e di conclusione dell’attività (gg/mm/aa)  indicando eventuali interruzioni (aspettative senza assegni, sospensioni cautelari ecc.)

Località e data___________________                                                 _________________________
                                                                                         			 (firma del dichiarante)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Il / la sottoscritto / a ___________________________________________________________________________
nato / a a ______________________________________________________ il ___________________________
residente a ___________________________________________________________________________
in via__________________________________________________________________ n. ____________

consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 13 del D.L.vo 196/03* e 

D I C H I A R A:

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Località e data___________________                                                 _________________________

                                                                                         			 (firma del dichiarante)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Il / la sottoscritto / a ___________________________________________________________________________
nato / a a ______________________________________________________ il ___________________________
residente a ___________________________________________________________________________
in via__________________________________________________________________ n. ____________

consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R. 445/2000).

E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 13 del D.L.vo 196/03* e 

D I C H I A R A:

che i seguenti titoli allegati alla presente dichiarazione in fotocopia semplice, numerate progressivamente dal n. ___ al n. ____ sono conformi agli originali in possesso del/ della sottoscritto/a:

1) ……………………………………………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………..…………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………………………………….
4) …………………………………………………..…………………………………………………………………………
5) ……………………………………………………………………………………………………………………….
6) …………………………………………………..…………………………………………………………………………
7) ……………………………………………………………………………………………………………………….
8) …………………………………………………..…………………………………………………………………………
9) ……………………………………………………………………………………………………………………….
10) …………………………………………………..…………………………………………………………………………

Località e data___________________                                                 _________________________

                                                                                         			 (firma del dichiarante)

per il candidato 
Informativa Decreto Legislativo 196/03 art. 13 (privacy)*

•	I dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria dell’istanza da lei formulata e per le finalità strettamente connesse;
•	il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici;
•	i dati non verranno comunicati a terzi; 
•	il conferimento dei dati è obbligatorio;
•	la conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati è la esclusione dalla procedura ;
lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati come previsti dall’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003 rivolgendosi all’indirizzo specificato